2013年8月27日火曜日

生後1か月女児に抗生物質10倍投与 副作用で足の指三本壊死 【兵庫県 県立こども病院】

日時 2013年6月


■概要
先天性心臓疾患で入院し、発熱していた女児に対し、6月28日午前、30歳代の女性医師が抗生物質のバンコマイシン40ミリ・グラムの投与を決めた。20歳代の女性看護師に準備を指示したが、正しく伝わらず、看護師は400ミリ・グラムを用意し、医師が右足首から全て点滴した。

1時間40分後、医師は女児の足の変色を見つけたが、ミスには気付かず、3日後に看護記録を調べて過剰投与が発覚した。バンコマイシンは血流を阻害するため、小指と薬指、中指の一部が壊死し、8月に切除した。

薬品の投与内容や量は、医師が書面で指示し、看護師は声に出して復唱することがマニュアルで定められていたが、いずれも守られていなかった。医師らは「心疾患に加え、発熱があったので処置を急いでいた」と釈明しているという。病院側はミスを認めて7月に女児の家族に謝罪した。

県病院局企画課は「初歩的で、あってはならないミス。再発防止に努めたい」としている。


参考:http://osaka.yomiuri.co.jp/e-news/20130822-OYO1T00239.htm
読売新聞
2013年8月22日

肺がん手術中に肺静脈に誤って空気を送り込み患者死亡 【大阪府 箕面市立病院】

日時 2012年6月


■概要
男性は6月26日、肺を一部切除する手術を受けた。肺気腫の合併症があり、外科医は切除区域を通常の手術より縮小する方法を選択。切除部分を空気で膨らませて明確にするため、気管支にチューブを挿入する穴を針で開けようとしたが、誤って気管支を貫通して肺静脈を刺した。

男性は同日、空気の流入で血液が流れなくなる「空気塞栓(そくせん)症」で亡くなった。病院は大阪府警箕面署に通報し、日本医療安全調査機構に調査を依頼した。

2013年8月13日に遺族に示談金約3600万円を支払うことで和解した。

参考:http://news.livedoor.com/article/detail/7998665/
産経新聞
2013年08月27日22時05分

2013年8月21日水曜日

心臓ペースメーカーの手術と白内障手術で医療ミス 【山形県 日本海総合病院】

日時 2012年4月 5月


■概要
50歳代男性の心臓ペースメーカーの埋め込み手術で、器機を胸壁に固定しなかった。翌日、男性に事情を説明し、固定のための再手術を行った。
50歳代男性の白内障手術で、手術室にあった別の患者のレンズを移植した。手術中に間違いに気付き、正しいレンズと交換した。

いずれも手術後、患者の日常生活に支障はみられないという。

同病院は、手術を担当した医師や看護師に対し、手順の確認を徹底するように口頭で注意した。
同病院は、手術ミスを6段階で評価し、ミスにより高度の後遺症が残るなどの「レベル4」以上を公表の対象としている。今回の2件は「レベル3」に該当するとして、公表していなかった。
同病院医事課は「患者に苦痛を与えて申し訳ない。再発防止を徹底したい」としている。


参考:http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=83028
(2013年8月15日 読売新聞)

2013年8月12日月曜日

胃がんの内視鏡検査の際に酢酸濃度誤り女性患者死亡 【東京都 立正佼成会付属佼成病院】

日時2011年9月22年


■概要
胃がんの部位を調べる検査では通常、1.5~3%に薄めた酢酸を使うところを誤って25%の酢酸を使用。
女性は検査後、吐き気などを訴えたが適切な処置をせず帰宅させ、10月14日に搬送先の別の病院で腸管壊死(えし)で死亡。
担当した男性医師は「早く検査を終えようと思い、においに頼って希釈した」と話している。
佼成病院(神保好夫院長)は2013年6月27日、「あらためてご遺族に申し訳なく思う。事故は病院全体の問題ととらえ、深く反省している」とのコメントを発表した。
男性医師は書類送検され、現在は別の病院で勤務しているという。

参考:http://www.nikkei.com/article/DGXNASDG2701A_X20C13A6CC0000/
日経新聞 2013/6/27 13:16

2013年8月10日土曜日

血管内に空気流入 女性患者が一時意識失う 【横浜市立大】

日時2012年12月


■概要
看護師が女性に栄養液を注入する際、首から血管に差し込まれていた管の栓を誤って開き、血管内に空気が流入。空気は心臓を経て脳の血管に達し、一時的に血液の流れが悪化して女性は意識を失った。

救急処置の結果、女性は3日後に意識を回復。同センターは管の使用手順を見直した。事故から約8カ月後の公表となったことについて、患者が亡くなっていないことなどを理由としている。

参考:http://news.livedoor.com/article/detail/7938441/
産経新聞 2013年08月08日20時11分

椎間板ヘルニアの手術で誤った箇所を手術 【横浜市立大】

日時2012年5月


■概要
三十代の女性が椎間板ヘルニアの手術を受ける際、手術する位置を示すために刺した針が、実際より上の背骨に刺さっていることがエックス線撮影で判明。医師が指で骨をたどって手術したが、約一週間後、実際より下の背骨を手術していたことが分かった。女性は手術を受け直し、予定より三週間長い五週間で退院した。

参考:http://www.tokyo-np.co.jp/article/kanagawa/20130809/CK2013080902000136.html

手術用の針、4年半体内に 【神戸市立医療センター中央市民病院】

日時2008年7月,2012年12月

■概要
平成20年7月、神戸市内の60代男性の前立腺を摘出した際、医師が縫合に使う長さ約2センチの針を体内に置き忘れた。24年9月のコンピューター断層撮影(CT)で針に気付き、今年2月に別の手術に合わせて摘出した。

また、24年12月に神戸市内の60代男性の腰の手術では、体内で出血した血液などを外に出すため、腰部に挿入した塩化ビニール製の管を誤って筋膜と一緒に縫い合わせた。手術翌日に管を抜く際に破断し、約20センチが体内に残り、再手術をした。


参考:http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/130430/waf13043019240016-n1.htm

救命処置で使われた針が心臓に刺さり死亡 【宮城県石巻市 石巻赤十字病院】

日時2011年8月

■概要
乳がん患者だった女性は23年8月13日朝、呼吸困難で同病院に搬送された。男性が救命処置として心臓を覆う心嚢に針を刺し、たまった水を抜く手術をしたが、女性は翌日死亡した。病院側は当初、乳がんが直接の死因と死体検案書に記したが、長女らが別の病院に解剖を要請したところ、針が心臓まで刺さっていたことが分かり、病院側も訂正した。

参考:http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/130705/trl13070517430001-n1.htm

高齢女性に血液型を誤って輸血 3日後に脳梗塞を発症 【大阪府羽曳野市 城山病院】

日時2013年4月

■概要
4月12日に心臓の手術を受けた80代女性が貧血になったため輸血を行おうとしたが、その際、女性患者の血液型がA型であるのにたいしてA型の血液を輸血してしまう。
その3日後に女性は脳梗塞を発症する。病院側は保健所に「因果関係は不明だ」と説明した。
さらに医療ミスが起こった原因については「別の患者の血液を、女性のものと取り違えて分析した可能性が高い」と説明している。
4月27日、再度女性に輸血をしようとした際、ミスに気付いたという。

参考:http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/130724/waf13072410190008-n1.htm